Tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT

26/06/2019 07:15 AM


Thực hiện công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh đã ký hợp đồng KCB BHYT với 21 cơ sở y tế trong toàn tỉnh, trong đó có 17 cơ sở y tế công lập và 4 cơ sở y tế ngoài công lập. Tính đến ngày 31/5/2019, có 704.006 người tham gia BHYT chiếm khoảng 98% dân số của tỉnh. BHXH tỉnh đã giám định cho trên 487 nghìn lượt KCB BHYT với tổng chi phí khoảng 261 tỷ đồng, chiếm 42,6% dự toán giao cho các cơ sở KCB.

Để thực hiện tốt công tác giám định BHYT, quản lý dự toán chi khám chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh luôn phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong công tác giám định BHYT, thực hiện theo dõi, giám sát các cơ sở y tế trong quản lý, sử dụng quỹ KCB được giao, định kỳ tổ chức các cuộc họp liên ngành để kịp thời tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai thực hiện, tổ chức kiểm tra liên ngành tại các cơ sở KCB BHYT; hai Ngành đã tham mưu với UBND tỉnh thành lập Tổ công tác giải quyết khó khăn, vướng mắc theo chức năng, nhiệm vụ, thẩm quyền đã được quy định hoặc phối hợp giải quyết; hàng tháng thống kê, phân tích cơ cấu chi phí KCB BHYT để kịp thời phát hiện các chi phí gia tăng bất thường, phân tích nguyên nhân từ đó kịp thời đưa ra các biện pháp kiểm soát chi phí, đảm bảo quản lý và sử dụng có hiệu quả dự toán được giao.

Bên cạnh đó, để quản lý hiệu quả và ngăn chặn việc lạm dụng quỹ BHYT, thời gian qua, BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT. Trong đó, tiếp tục ứng dụng công nghệ thông tin được BHXH tỉnh xác định là giải pháp tối ưu để đổi mới hoạt động giám định theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. Từ khi triển khai đến nay, Hệ thống thông tin giám định BHYT thường xuyên được cập nhật các tiện ích, quy tắc giám định tự động, là công cụ hỗ trợ trong giám sát, kịp thời cảnh báo tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong KCB BHYT. Bên cạnh giám định điện tử, BHXH tỉnh cử cán bộ thường trực tại các cơ sở KCB để giám định việc thực hiện các quy định KCB BHYT, xác định mức hưởng, phạm vi hưởng BHYT của người bệnh; tăng cường kiểm tra, giám sát công tác KCB BHYT, kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm viện, việc sử dụng thẻ BHYT, chỉ định chẩn đoán và điều trị trên bệnh án... Ngoài ra BHXH tỉnh còn tổ chức thực hiện giám định các chuyên đề để kịp thời chấn chỉnh tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế chưa đúng quy định tại các cơ sở KCB; rà soát và từ chối chi phí không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT.

Để quản lý hiệu quả, an toàn dự toán chi KCB BHYT năm 2019 được giao, trong thời gian tới BHXH tỉnh tiếp tục thực hiện các giải pháp: Tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú; việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị hay không; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định điện tử trên hệ thống; tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc, hướng dẫn nghiệp vụ đối với BHXH các huyện, thành phố; nâng cao chất lượng dữ liệu liên thông KCB BHYT, đảm bảo yêu cầu phục vụ công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT./.

Lê Tú